Fragebogen zur Ermittlung von Nährstoffmängeln

(Vitamine, Mineralstoffe, Spurenelemente)

anhand bestehender Beschwerden und Erkrankungen

Bitte markieren Sie die zutreffenden Beschwerden!

Name*:

Straße:

email *:    

* Die Zusendung der Analyse erbitte ich als                      email (PDF-Datei)  per Post

* diese Felder müssen unbedingt ausgefüllt werden, 

die Bestätigung der Bestellung erfolgt per email bzw. telefonisch, die Mitteilung der Bankverbindung im Rahmen der Übermittlung der Analyse (email bzw. Post)

bitte hier das Geschlecht angeben

     weiblich    

     männlich   

Akne

Gastritis

Nägel: brüchig

Alkoholgenuß: nie/selten

Geruchssinn gestört

Nägel: Längs- oder Querrillen

Alkoholgenuß: öfter

Geschmackssinn gestört

Nervenentzündung

Alkoholgenuß: häufig

Haar: glanzlos

Nervosität

Alkoholgenuß: täglich

Haar: trocken

Neurodermitis

Allergien

Haar: vorzeitiges Ergrauen

Nierenbeschwerden

allgemeine Sehschwäche

Haarausfall

Ödeme

Angina pectoris

Hämorrhoiden

Osteoporose

Angstzustände

Haut: blaß

Medikamente (auch Pille)

Antriebsschwäche

Haut: blaue Flecken

Psoriasis (Schuppenflechte)

Appetitstörungen

Haut: gerötet

Rauchen Sie

Arteriosklerose

Haut: juckt

sind Sie leicht reizbar

Arthrose (Gelenksversteifgn)

Haut: rauh

Rückenschmerzen

Asthma

Haut: schuppig

Schilddrüsenstörungen

Atemnot

Haut: sonnenempfindlich

Schlafstörungen

Augen sind häufig entzündet

Haut: trocken

schlechter Atem

Augen sind häufig gerötet

Heißhunger auf Süßes

Schuppen (Kopfschuppen)

Augen schmerzen häufig

Herpes

häufig Schwächezustände

Augen tränen häufig

Herzbeschwerden

Schwangerschaft

Augenkrankheiten allg.

Herzerkrankungen

Schwellungen (Arme, Beine)

Bandscheibenprobleme

Herzjagen

häufig Schwindelgefühl

Bindegewebsschwäche

Herzklopfen

Sodbrennen

Blähungen

Herzschmerzen

Stillperiode

Blutarmut

Infektanfälligkeit

sind Sie leicht streitsüchtig

Blutdruck: hoch

Konzentrationsschwäche

Stress

Blutdruck: niedrig

Kopfschmerzen

Übelkeit

Brechreiz häufig

Krampfadern

Übergewicht

Bronchitis chronisch/oft akut

Krämpfe (Muskelkrämpfe)

Verdauungsbeschwerden

Cholesterin: erhöht

Kurzatmigkeit

Vergesslichkeit

Darmschleimhautentzündungen

Lärmempfindlichkeit

Verstopfung

Depressionen

Leberbeschwerden

Verwirrung

Diabetes

Lippen: aufgesprungen

Wachstumsstörungen

Dickdarmentzündung

Magengeschwüre

Warzen

Dünndarmentzündung

mangelnde Traumerinnerg

Wechseljahresbeschwerden

Durchblutungsstörungen

Menstruationsbeschwerden

Wundheilung schlecht

Durchfall

Migräne

Zähne: schlecht

Einschlafen der Füße

häufig Müdigkeit tagsüber

Zahnfleisch: schlecht

Einschlafen der Hände

Mundwinkel: gerissen

Zahnfleischbluten

Ekzeme

Muskelschmerzen

Zunge: belegt

Energielosigkeit

Muskelschwäche

Zunge: brennt

Erschöpfung

Nachtblindheit

Zunge: entzündet

Furunkel

Nackenverspannungen

Zunge: geschwollen